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Introducción
Este texto describe algunos aspectos del trabajo que se realiza desde el 9 de febrero de 2005 en el Hospital Municipal de Hinojo, que cumple la función de Servicio de internación de Psicopatología del Servicio de Salud Mental de la Municipalidad de Olavarría, Provincia de Buenos Aires.
Se inició un nuevo encuadre terapéutico de grupos multifamiliares.
Objetivo de este trabajo.
El objetivo de este trabajo es invitar a que se realicen nuevos grupos terapéuticos multifamiliares en otros centros dado que es un instrumento que genera cambios en los pacientes, las familias y la propia institución.
A modo de advertencia inicial, para implementar este tipo de psicoterapia es necesario contar con el apoyo de las autoridades del Hospital, la disponibilidad y el deseo del equipo de Salud Mental.
Trabajar con grupos multifamiliares es pensar la mente humana de una manera más integrada, partiendo de la atención primaria y del desarrollo del niño sano. A partir de ahí el grupo cumple funciones de atención primaria, secundaria y terciaria.
Trabajar de esta manera genera un compromiso con las propias vivencias y los propios sentimientos que deben ser puestos en palabras dentro de la institución. Así de esta manera se trabajan a la vez los síntomas institucionales, que ocurren en toda práctica de Salud Mental.
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Descripción de los grupos de psicoanálisis multifamiliar
Los grupos se realizan los días miércoles a las 8:30, tienen una duración estimada de 120 minutos. A los mismos asisten pacientes internados, familiares o referentes, integrantes del equipo de enfermería, directora médica del Hospital, psicólogas y psiquiatras del equipo de internación de Salud Mental de Olavarría.
El objetivo del grupo psicoterapéutico, como una de las partes integrantes del Servicio de Salud Mental, es la recuperación, asistencia y contención de los pacientes y su grupo de pertenencia. Los asistentes pueden aportar desde las distintas disciplinas una visión enriquecedora y auditora del trabajo.
La participación desde las distintas fuentes de observación amplia la mirada clínica más allá de la psicopatología tradicional. Por ejemplo, ver la evolución en un paciente esquizofrénico de los síntomas positivos y negativos a los psicofármacos, y a la vez observar si hay cambios en la relación con sus familiares. Muchas veces son los familiares los primeros que realizan cambios positivos lo cual le genera al paciente un ambiente facilitador para su propio cambio.
Trabajar de esta manera implica generar un clima de libertad y respeto tanto en el espacio terapéutico multifamiliar como en la reunión posterior que realizamos los integrantes del Servicio de Salud Mental (la cual está abierta a personal del equipo de Hinojo que participó del grupo).
Aspectos técnicos psicológicos y psicopatológicos
Participar del grupo multifamiliar es un proceso de aprendizaje en paralelo para los coordinadores y las familias que concurren. Un tema importante es la postura humana de los coordinadores, que al sentir que estamos aprendiendo al mismo tiempo entre el equipo de salud junto con los participantes.
Cada profesional concurre con un recorrido propio teórico y práctico que es desde donde generalmente parten sus intervenciones. Por ejemplo, siempre tengo presente la psicopatología tradicional desde Kraepelin, los aportes de la neurobiología y las neurociencias, y la utilización de los psicofármacos siguiendo las prácticas internacionales.
Desde lo específico del grupo multifamiliar tenemos en nuestra mente la virtualidad sana de cada una de las personas que concurrimos al grupo. Esto quiere decir que todos podemos tener la posibilidad de redesarrollar aspectos psicoemocionales que no pudieron ser desarrollados en nuestra familia de origen por múltiples factores.
Este no desarrollo psicoemocional se originó por lo que se llaman interdependencias patógenas, dicho de otra manera, el núcleo familiar no pudo acompañar el desarrollo desde niño.
Justamente en la interdependencia del niño con las personas significativas que ejercen su cuidado, el niño quedaría sólo en una situación de desamparo.
Si la patología de los objetos parentales es grave y por ejemplo la madre no puede percibir las necesidades de su bebé, o su angustia es tan intensa que es vivida por aquél como intolerable, la situación se irá haciendo cada vez más traumática. No podrán realizarse entonces las experiencias formativas y estructurantes del Yo para un crecimiento sano..
En la enfermedad mental grave, vamos a encontrar una carencia relativa de desarrollo de recursos yoicos que hace que no se encuentren en condiciones de enfrentar y resolver la conflictiva inherente a la vida psíquica. Son pacientes que no pueden pensar lo que les pasa. Se sienten movidos por fuerzas irracionales superiores a su voluntad consciente, se sorprenden desbordados por estados emocionales intensos donde generalmente domina el sufrimiento y estados primitivos de la mente.
Justamente la fenomenología psicopatológica (síntomas obsesivos, histéricos, delirios y alucinaciones, entre otros) es la que nos da cuenta de una virtualidad sana no desarrollada por los pacientes y con la cual tenemos que comenzar a trabajar para realizar un nuevo redesarrollo sano.
Para lograr este redesarrollo sano se deben generar nuevos vínculos sanos entre los integrantes del grupo.
Todo esto se realiza dentro de una organización institucional adecuada para la instrumentación articulada de un conjunto de recursos terapéuticos que se integran alrededor de un eje conductor que es el proceso terapéutico de cada paciente.
Las nuevas relaciones que se generan entre las personas permiten que los participantes puedan encontrar nuevas vivencias. A partir de estas vivencias entramar nuevos espacios psíquicos.
Esto de poder contar con un “otro” o “muchos otros” le va a permitir al paciente vivenciar en un clima novedoso, distinto y de mucha contención, todas esas experiencias traumáticas, y convertirlas en material de elaboración.
Por esto entendemos que un abordaje psicoterapéutico puede comprenderse como un crecimiento y redesarrollo psicoemocional del individuo, esto es, acompañar a una individuación y maduración del ser humano como persona en un contexto sociocultural.
La convicción que los pacientes (y nosotros) podemos cambiar notablemente preside todo el quehacer del Hospital. Es una convicción que se ha ido corporizando a medida que los pacientes que pasaron por la institución fueron haciendo cambios positivos y alcanzando niveles de integración de la personalidad que van manteniendo en forma estable y definitiva.
Antecedentes
Fue sólo en el 2014 - inmediatamente después el “Primo Congresso di Psicoanalisi Multifamiliare" en Italia, organizado por el Laboratorio Italiano di Psicoanalisi Multifamiliare fundado por Andrea Narracci en 2012 -, cuando leí el pensamiento de JGB y encontré el encuadre que iba buscando para una intervención comunitaria para niños y adolescentes. Hasta que Eva Palleiro me informó, a través de Marcella Venier —una de las fundadoras del Laboratorio di Psicoanalisi Multifamiliare, la cual había realizado una pasantía en Uruguay y había creado un GPMF en un servicio público de salud mental para adultos graves cerca de Roma, en el que me incluyó —, que Eva Rotenberg había desarrollado el pensamiento de JGB aplicándolo a niños y adolescentes, fundando en 2000 la Escuela para Padres Multifamiliar. Así fue como en 2016 empecé a seguir por primera vez un curso de GPMFIJ. En los años siguientes participé durante varios meses en el GPMF comunitario en línea coordinado de Edoardo Mandelbaum y luego en los GPMFIJ en línea coordinados por Eva Rotenberg, que sigo hasta hoy. Mientras tanto, seguía participando al GPMF para adultos graves en el servicio público de salud mental que finalizó en junio de este año.
Las vivencias, interacciones cotidianas subjetivamente percibidas
En su trabajo “El potencial no desarrollado en el pensamiento psicoanalítico de Sigmund Freud" (2006), sobre el descubrimiento de Freud del análisis de los sueños como la «vía regia» para acceder al inconsciente, JGB (2006) afirma que Freud no vio que los ““pensamientos inconscientes del contenido latente” no son verdaderos pensamientos en el sentido de pensar, sino “vivencias”. Y las vivencias, el afirma, tienen que ver con experiencias de “relaciones entre personas” así como les percibe la persona. “Es un nivel, una dimensión de la mente, totalmente distinta del pensamiento.” JGB, más adelante, continúa diciendo que “Freud, para explicar lo que es la expresión de un inconsciente, se refiere a un gesto, a un acto” del que Freud va buscando el significado. Sin embargo, ese gesto “que Freud utiliza para interpretar y para saber cuál es la relación con el paciente”, JGB subraya que “la gente lo hace, o actúa, o sufre todo el tiempo, en la vida cotidiana, en esa vida cotidiana que es lo que hacemos unos “a” los otros y unos “con” los otros […]”. Y también es allí que se ve dónde se genera la patología mental. Freud, afirma JGB sabía “que había una trama que producía los sueños y que producía los síntomas. Sabía que esa trama era “vivencias”. Pero no sabía que esa trama estaba alimentada permanentemente por la vida cotidiana de esas personas, y que, conociendo la vida cotidiana y reactivando la trama de la vida cotidiana de esas personas, podríamos influir terapéuticamente de una manera que no podríamos lograr desde el diván, ni desde una interpretación psicoanalítica. Esto es lo que yo creo que trabó ese potencial del psicoanálisis no desarrollado. Nosotros, – concluye JGB - en los grupos de psicoanálisis multifamiliar, actualizamos la vida cotidiana de la gente. Al actualizarla, y al poder trabajar e introducir salud mental en esa trama enfermante que aparece en la vida cotidiana, podemos introducir salud mental en forma directa. Y lo logramos sin pasar por los síntomas ni por los significados de los sueños.”
Como en JGB, también el conocido paradigma ecológico de Bronfenbrenner se basa en las interacciones entre personas. Ambos autores coinciden en concebir al sujeto como el producto de un entramado complejo de relaciones. Para el psicoanálisis las interacciones externas son incorporadas y introyectadas por identificaciones y otros mecanismos de transmisión inter y transgeneracional. Para mí, esas identificaciones y otros mecanismos implícitos de transmisión descriptos del psicoanálisis permiten de articular la Teoría Ecológica del desarrollo humano (mundo externo desde una perspectiva multisistemica, multinivel, integradora y fenomenológica) con el encuadre del GPMF (transformación de las identificaciones y mecanismos de transmissión inconsciente e implícitos que se manifestan como interdependencias enfermantes hacía la “virtualidad sana potencial”). Pero, mientras que JGB se ocupó de pacientes adultos graves, tanto Yurie Bronfenbrenner como Eva Rotenberg ponen su atención en las vicisitudes del desarrollo de las interderdepencias entre el niño y su entorno, dependiendo la salud mental de como los adultos acogen al recién nacido, como afirmaron Ferenzi y Winnicott. Sobre todo en los primeros tres años y según la resiliencia del niño, come muestran las investigaciones A.C.E. y P.A.C.E, por ejemplo. Mi informe sugiere la utilidad de articular el Grupo de Psicoanalisis Multifamiliar Infanto Juvenil propuesta de Eva Rotenberg y la Teoría Ecológica del desarrollo humano de Yurie Bronfenbrenner.
La noción de entorno ecológico.
Premisa de la teoría de Bronfenbrenner es que el desarrollo humano tiene lugar a través de un proceso de interacción recíproca, progresiva y cada vez más compleja, entre un organismo humano activo en desarrollo y su ambiente próximo, el cual incluye las personas significativas, los objetos y los símbolos que se encuentran. Para que sea eficaz, esta interacción debe ser a)regular y b)prolongarse durante largos periodos de tiempo. Bronfenbrenner define estas dos características como "procesos proximales". Pienso que podríamos pensar en términos psicoanalíticos esos procesos proximales como las vivencias como las entendió García Badaracco. Y decir con Bronfenbrenner que la forma, la potencia, el contenido y la dirección de estas vivencias cotidianas que influyen en el desarrollo humano varían sistemáticamente en función de las características de las personas en desarrollo y de la calidad del entorno inmediato como de lo más lejano. Así, mientras que el trabajo de Bronfenbrenner nos ofrece una metodología para analizar y hacer investigación sobre los contextos exteriores del desarrollo humano, los mismos procesos proximales pueden ser leídos como vivencias desde el Psicoanálisis Multifamiliar. Se puede así crear una articulación que posibilida una inovación científicamente documentada del ambiente externo más cercano a las necesidades psicológicas de los menores y sus familias como emergen desde las vivencias dentro del GMFIJ.
Quiero también aquí llamar la atención sobre una de las mayores contribuciones de la teoría ecológica, la relativa a los métodos de investigación y a la definición de la validez ecológica de la investigación. Quiero subrayar esto punto, porqué debemos tenerlo en cuenta para defender lo que necesitan hoy en día los niños para su proceso de maturación emocional sana. Bronfenbrenner afirma que en las investigaciones psicológicas se observa una marcada asimetría que privilegia la investigación sobre el individuo en detrimento de la investigación sobre el entorno. El entorno se describe como una estructura estática y no en términos de un proceso que influye en el desarrollo. La atención se centra en los resultados y no en el proceso. Bronfenbrenner concluye: «Se podría decir que gran parte de la psicología evolutiva actual es la ciencia del comportamiento inusual de los niños situados en situaciones inusuales con adultos desconocidos durante el menor tiempo posible». Aunque este punto de vista no está de moda, el hecho que el sufrimiento de los niños y adolescentes va en aumento en todo el mundo, y el hecho de que se responda a ello aumentando la psiquiatrización de la infancia y adolecencia me llevan a subrayar la necesidad de recorrer a la validez ecológica de la investigación y intervención en el campo de la salud y bienestar mental de los minores, porqué somos nosotros los adultos que debemos cambiar el contexto de vida de los niños adaptándolo a sus “necesidades irrenunciables”, tal y como las describió Stanley Greenspan, y no lo contrario. El modelo multinivel y de interdependencias intra y entre niveles que propone la Teoría Ecológica ofrece la oportunidad de desarrollar investigación en los contextos reales de vida de los sujetos y no reducir las vivencias solo en los parámetros del funcionamiento cerebral de un individuo aislado para medicalizarlo cada vez más.
Infancia, mundo vivencial creador de inter-acciónes vivenciales compartidas
La acción espontánea y la interacción recíproca son la base del ser en la infancia y los niños tienen la necesitad de un entorno contenedor de vivencias afectivas que los dejan libre de expresarse segundo su maturación emocional. Desde este punto de vista, toda la infancia es un periodo necesario para que los niños desarrollen la mente social. Y por eso son necesarios adultos en interdependencias sanas con las necesidades emocionales y afectivas de los niños y adolescentes. En su libro Parentalidades, interdependencias transformadoras entre padres e hijos (2019), Eva Rotenberg desarrolla el concepto de “Funciones Parentales Ampliadas” - independientemente de la atribución del género - y su importancia en la formación de la psique del niño, partiendo de la idea de un sujeto en estructuración en interdependencia con los padres. En particular, ella considera el proceso de integración del Yo “como uno de los procesos mentales primarios que la psique naciente debe llevar a cabo, y relaciona la integración del Yo con el sentimiento de estar vivo. Ella sostiene que, en el desarrollo de la psique, la constitución del Yo como instancia (descrita en la Segunda Tópica de Freud) es necesaria para hacer consciente el inconsciente (descrito en la Primera Tópica de Freud); y que en esta constitución se produce el reconocimiento de «los otros en nosotros» en una interdependencia desde el principio. Esto implica la presencia de un cierto grado de alteridad, por lo que, en el psicoanálisis actual, no basta con hacer consciente lo inconsciente, sino que es necesario alcanzar los efectos en la mente de estos «otros en nosotros», sobre todo cuando obstaculizan el propio devenir.” También Rotenberg desarrolla el concepto de “Padres verdadero self”, para dar cuenta de la importancia de la salud mental de los padres cuya Funciones Parentales Ampliadas serán absolutamente necesarias para la integración del yo con recursos yoicos genuinos.
Especificidad del GPMFIJ en el contexto del psicoanálisis y psiquiatría de la salud mental de los adultos
El encuadre del grupo multifamiliar coordinado según el psicoanálisiss de los niños y adolescentes y sus familias es el instrumento para crear el ambiente facilitante descripto de Winnicott (1965, y apoyar el proceso de maduración emocional . Es a través del gesto y el juego espontáneo, como por el dibujo, que el niño expresa su necesidad de construir una cultura. El juego, como afirma D. Winnicott (1971), siempre tiene lugar en esa área de interacción entre seres sociales dotados de intencionalidad y capacidad perceptiva. El juego es conciencia de sí mismo. La exuberancia conductual del juego es intersubjetiva, tiene lugar entre los cuerpos y las mentes en interacción, y posee un aspecto moral. A través del juego y la paradoja (Winnicott, 1971), los códigos culturales, lingüísticos, pedagógicos, familiares, afectivos y corporales que el niño tiene a su disposición se utilizan para expresar y experimentar los procesos inconscientes espontáneos con los que dar «una nueva configuración a las cosas del mundo». Estos procesos se activan especialmente por el hic et nunc del encuadre del GPMFIJ, gracias al cual, al manifestarse, promueven la experiencia emocional interactiva hasta el “darse cuenta” vivencial, que - como subraya Eva Rotenberg -, es la base para la adquisición de una nueva manera de vivenciar entre padres e hijos. Es a través de la conversación y interacción y los interjuegos entre padres e hijos, y entre familias, y respetando el tiempo y ritmo de intercambio entre ellos, que, en el marco del GPMFIJ, se promueven vivencias proximales sanas que apoyan la maduración de la función autorreflexiva y narrativa, es decir, un sentido de sí mismo y un sentido de continuidad con un significado central, compartido con y reconocido por los adultos significantes, que, invariable en el tiempo, permite reconocerse a pesar de los cambios y, por lo tanto, recogerlos en un significado creativo y personal que impulsa a proyectarse a uno mismo en la propia vida social como subjeto hablante.
El malestar de niños y adolescentes en nuestra sociedad normopática.
Sin embargo, es fácil reflexionar sobre cómo esto es precisamente lo que la cultura adulta actual, normopática, no ofrece a los menores ni a los padres. Y también hay que reflexionar sobre cómo los especialistas en infancia ofrecen proyectos de intervención individual que no abordan la raíz del problema y, por lo tanto, no ayudan a las familias ni a los profesionales. Kaes (2012) correlaciona la identidad actual y el sufrimiento narcisista con las graves perturbaciones que afectan a las civilizaciones hipermodernas. Y apoya la tesis de una «melancolización» actual de los vínculos sociales y de las formas de transmisión cultural de una generación a otra, acompañada de conductas o escenas maníacas colectivas como medio de defensa.
Así pues, el origen del malestar social en la edad del desarrollo hay que buscarlo, en primer lugar, en esta enfermedad del fondo social que se traduce en la melancolización de las formas de transmisión cultural, y que se transmite a nivel de los vínculos intersubjetivos e intergeneracionales de los grupos familiares, empezando por la precariedad de los apoyos a la relación primaria, que produce un «equivalente de la reacción a la privación en la infancia». Para Eva Rotenberg (2014), la deficiencia de la función parental es experimentada por los niños «como un mundo externo hostil para los infantes, que no es la proyección de su cruel superyó. Es la ausencia del mundo parental, que se transforma en una experiencia de la «hostilidad del mundo exterior», lo que aumenta la crueldad del superyó del niño y estimula la interdependencia patógena, que, a su vez, aumenta la ausencia. Es un circuito con características dilemáticas, que puede desarticularse [...]».
En un contexto así, es toda la familia la que se pone en jaque. Entonces, como sostiene Kaes, es necesario reconstituir los procesos de psiquización «a partir de las tres fuentes de apoyo: corporal, grupal y cultural». Para que este proceso tenga lugar, los traumas incrustados en la psique y en el cuerpo deben encontrar el vínculo o explicar, proyectar, descondensar y reconstituir los pensamientos dolorosos que quedaron fuera del tiempo, de la representación, privados de su carga afectiva, fuera de la memoria». Es por tanto para prevenir o elaborar (cuando la privación ya se ha producido) las patologías de la transmisión inconsciente que propongo el GPMFIJ para ayudar a las familias comprometidas con la infancia. Con respecto a la adolescencia, Kaes sostiene que «los movimientos sociales han deconstruido los lazos entre generaciones y la confianza en un devenir común».
Conclusiones
La articulación entre las ideas de García Badaracco y el Modelo Bioecológico de Bronfrenbrenner se presenta como una perspectiva enriquecedora para la comprensión y tratamiento del sufrimiento de los sistemas familiares con menores, nos permitiendo de evaluar e intervenir en todas aquellas variables que inciden directa o indirectamente sobre las interacciones intra y extrafamiliares durante el desarrollo humano. Las vivencias proximales son la “vía regia” hacia el inconsciente trabajando con las cuales dentro del GMFIJ se favorece la virtualidad potencial intrapersonal sana, así como las interdependencias sanas intrasistémicas y entre sistemas. La teoría ecológica del desarrollo aporta un marco para interpretar y medir científicamente dentro de cada sistema el cambio psíquico como resultado de la transformación de las relaciones sistémicas, mientras que el psicoanálisis multifamiliar de niños y jóvenes ofrece una herramienta práctica para intervenir sobre los efectos de estos sistemas en las personas y en los propios sistemas a través de las personas que viven en ellos y que están afectivamente vinculadas en ellos smediante procesos de interdipendencias. La salud mental infanto juvenil es un proceso dinámico y contextual en construccíon progresiva que requiere abordar tanto a cada subjeto como al entramado relacional y social en el que está inmerso. Al final, podríamos así pensar y trabajar en términos de un Psicoanálisis Multifamiliar Ecológica del desarrollo afectivo humano. Esta perspectiva ecológica-psicoanalítica amplia y refuerza el pensamiento de Winnicott sobre los "Procesos de maduración y ambiente facilitador" (1965) y promueve una búsqueda de nuevos paradigmas de valor duradero a favor de la atención integrada —servicios sociosanitarios y escolares— para prevenir y curar el malestar socioafectivo y/o escolar de la comunidad de menores y de la comunidad social comprometida con su crecimiento, residentes en un territorio circunscrito, y a partir de ahí de todo el mundo de los adultos. Sería una manera de incluír todos para la salud mental fundandola en el proceso de maduración afectiva, desde la perspectiva de Winnicott y del «Laboratorio de Psicoanálisis Multifamiliar» descrito por JGB en «El futuro del psicoanálisis multifamiliar (2001-2009)», en el espíritu de «Una nueva manera de pensar el psicoanálisis como modo de superar controversias y encrucijadas interminables» (2009) dentro del marco amplio de lo “esquema de las articulaciones”.
[1] Psicólogo, psicoterapeuta psicoanalítico winnicottiano del niño, adolescente y de pareja, psicoanalista de grupo bioniano.