Ocultar

CENTRO DE INVESTIGACION Y ORIENTACION

“ENRIQUE RACKER”

CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL

Quien suscribe, D.N.I. y con domicilio consignado en el presente formulario, suscribe al enviar la presente solictud este consentimiento informado con la ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA ARGENTINA y el CENTRO RACKER.

El solicitante ha tomado conocimiento de la actividad del Centro Racker y del alcance de su responsabilidad en cuanto a la solicitud formulada para la entrevista de orientación. En ese documento, además, ha brindado datos personales respecto de los cuales asume la total responsabilidad de su veracidad.

Teniendo en cuenta el momento en el que se suscribe este instrumento y el tipo de orientación a proveerse por el profesional a quien se derive no resulta posible dar cumplimiento con las exigencias del artículo 59 del Código Civil y Comercial de la Nación y el art. 5 de la ley de derechos del paciente (ley 26.529), tales como “el diagnóstico, la orientación propuesta y los beneficios esperados, sólo a modo indicativo”.

Se deja expresa constancia que ha recibido toda la información necesaria de forma confidencial, clara, comprensible de acuerdo a su capacidad, edad y grado de madurez suficiente, y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de la orientación, así como de los procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán a lo largo del proceso a seguir con el profesional que sea provisto por el CENTRO RACKER. Todo ello de acuerdo a las previsiones de la ley de salud mental (ley 26.657).

Se le informa también al solicitante (y/o su representante legal y/o su apoderado) que este consentimiento informado es revocable tanto por el propio paciente como por sus representantes, con o sin expresión de causa y en cualquier momento.

El solicitante (y/o sus representantes), autoriza o no (según la casilla del Formularo) al CENTRO RACKER a ser sujeto de investigaciones clínicas. El paciente (y/o sus representantes) autoriza o no que su historia clínica pueda llegar a ser utilizada para ateneos clínicos y/o programas de investigación psicoanalítica y/o publicaciones científicas con todo el resguardo de confidencialidad sobre sus datos por el CENTRO RACKER.

El presente instrumento se suscribe por el término de seis meses. Vencido dicho plazo se extinguirá la responsabilidad de la ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA ARGENTINA.

El solicitante acepta y consciente que la ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA ARGENTINA a través del CENTRO RACKER se constituye en depositario del presente consentimiento informado, entregando copia del presente al solcitante.

Para el caso de suscitarse diferendos en la interpretación o ejecución del presente, tanto el solicitante (o sus representantes) como la ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA ARGENTINA se comprometen a elegir un mecanismo consensuado de mediación y solución de conflictos, como una instancia previa y obligatoria al ámbito judicial.