Conceptualizamos la Patología del Vacío analizando su etiología: patrimonio de la patología borderline (esquizoide y narcisista), psicótica, de la depresión Anaclítica (proyectiva), de las psicosis atípicas; en la esquizofrenia tipo II (a predominio de síntomas negativos: defectos, pocos delirios y alucinaciones), no tanto en la tipo I (delirio y alucinaciones): a través de los fenómenos de recatexis, delirio y alucinaciones, se recuperaría al objeto, no habría vacío.
Nuestros tiempos se caracterizan por la incertidumbre y solamente un psicoanalista puede hacer diagnóstico de borderline y de patología del vacío (Basili et al., 2002). Postular, extrapolando a Fairbairn (1952), que la patología del vacío sería el indicador clínico de una maniobra psicológica, de una técnica inconsciente, propia de la etapa de transición, para recuperar y mantener una relación de objeto (vínculo) con un objeto con cualidades específicas (narcisista y transaccional), un pecho, una madre, el analista en la transferencia, que aunque malos y vacíos le permiten al paciente defenderse de la vivencia de pérdida de objeto y de las ansiedades de separación-abandono sistemáticamente aumentadas: “Más vale objeto malo y relación con el objeto malo que ningún objeto” (Fairbairn). Proponer que la patología del vacío sería una resistencia a hacer consciente la pérdida de objeto y el abandono que subyacen al vacío.
El vacío clínicamente aparece tanto más cuanto menos aparecen el objeto perdido y la relación con el mismo. Algunos ejemplos son: a) la aparición del analista disminuyendo las actuaciones y el sentimiento de vacío de los borderline; y b) el delirio y las alucinaciones en las psicosis donde reaparece el objeto perdido, disminuyendo los sentimientos de vacío. Interpretar en términos de Fairbairn al vacío, como lo hace Rubens (1998) con la depresión, como una resistencia a hacer consciente lo inconsciente: el abandono y la pérdida de objeto. Esto sería especialmente útil en la depresión esquizoide-vacía descrita por Bleger (1962). Postular, la patología del vacío sería la expresión clínica de un intento penoso y fallido de elaboración de la posición esquizoide en el sentido de Fairbairn, a la que nosotros formulamos como “Conflicto esquizoide” (Basili y Sharpin de Basili, 2005), se resignificaría siempre, en el Conflicto de Edipo y en el niño no necesitaría del a posteriori para producir síntomas.
La Patología del Vacío es la expresión psicopatológica y clínica de la Condición Esquizoide (Fairbairn, 1970) y de la Patología Borderline (BL), siguiendo los criterios diagnósticos de Kernberg (1984) y el nuestro (Basili, 1990a; Basili et al., 2002). También lo sería de ciertas organizaciones psicóticas de la personalidad, sobre todo de las esquizofrenias y de las psicosis atípicas. La depresión Anaclítica (Spitz, 1980) o Proyectiva (Blatt y Bers, 1993) es también tributaria de la patología del vacío. La Condición Esquizoide en el sentido de Fairbairn es una entidad clínica cuyo sustrato psicoanalítico sería la decatexis producida por el Fenómeno Esquizoide, y la Relación Narcisista de Objeto: Serie Esquizoide Blanca en el sentido de A. Green (1993) y Serie Narcisista en el sentido de Kernberg.
En la clínica se traduciría por un conjunto de síntomas propios, aunque no específicos de estas series, sobre todo la Esquizoide, indicarían alteraciones en los procesos de decatexis, catexis, recatexis; sobre todo falta de catexis: investidura, relación de objeto (vínculo), proponemos, a través de las unidades de Kernberg: escisión, disociación primitiva, proyección de las catexis, las que pondrían en marcha los building blocks: 1) Anhedonia: máxima decatexis. 2) Omnipotencia: hipercatexis del Yo producida por la decatexis del objeto, cuando fracasa aparecerían otros trastornos de la regulación de la autoestima: Desvalorización y Vacío. 3) Aislamiento Afectivo: decatexis del objeto. 4) Inestabilidad Afectiva: inestabilidad de las catexis de objeto que muestran la inestabilidad del Yo. 5) Emptiness feeling: falta de catexis en el Yo o en el objeto. 6) Futility feeling: falta de catexis en el Yo o en el objeto. 7) Loneliness feeling: emergencia de las ansiedades de separación o abandono, cuando el paciente lo siente está mejor: hay anhelo de objeto (Kernberg). 8) Catatonía: la catatonía aguda la explicamos como una decatexis del cuerpo pulsional y de la imagen del cuerpo, como una verdadera alucinación negativa de los mismos, cursa con patología del vacío; en cambio la catatonía crónica no. La alucinación negativa, sustrato económico del fenómeno psicótico, suele cursar con patología del vacío. 9) Síndrome de Disrealidad: decatexis del mundo exterior. 10) Síndrome de Despersonalización: decatexis de la imagen del cuerpo. 8), 9) y 10) son ejemplos de patología del vacío en patología psicótica. El Síndrome de Ganser sería un buen ejemplo de patología del vacío en una psicosis esquizoafectiva aguda (BL).
En patología psicótica, aguda o crónica, cuánto más productividad psicótica hay (o sea, más delirio y alucinaciones) hay menos patología del vacío, postulamos, porque el objeto perdido se recupera a través del delirio y la alucinación; una excepción sería el delirio Nihilista de Cotard donde los contenidos del vacío forman parte del delirio. La Condición Esquizoide y la Patología del Vacío aparecerían en las personalidades esquizoides (Fairbairn), en la psicopatía esquizoide (Fairbairn), en algunas esquizotipias con prueba de realidad conservada (hoy subsumidas en los BL); en algunas psicosis agudas (ej., S. de Ganser, 1898), en algunas psicosis crónicas sin o con poco delirios y alucinaciones (ej., esquizofrenia tipo II a predominio de síntomas negativos, defectos; en cambio en la esquizofrenia tipo I a predomino de síntomas positivos: delirio, alucinaciones, no hay patología del vacío). En otras esquizotipias con prueba de realidad perdida y en el trastorno esquizoafectivo crónico con pocos delirios y alucinaciones suele haber patología del vacío. En las psicosis cuánto más signos de decatexis hay y menos signos de recatexis hay más patología del vacío. La depresión introyectiva-narcisista (melancólica) (Blatt y Bers, 1993) no cursa con patología del vacío, postulamos porque el objeto se recupera en el Yo.
No habría (salvo excepciones) Patología del Vacío en la bipolaridad ni en las neurosis. Los bipolares pueden tener Patología del Vacío si son BL o psicosis maníaco depresiva por tener organización BL o psicótica de la personalidad. La reacción hipomaníaca, en el sentido de Winnicott (1965), de los BL forma parte de la hipomaniasis, y puede ser una defensa BL al vacío (Singer, 1977a), como lo podría ser el selfmutilation, etc. En las neurosis solo podría haber vacío en la caracteropatía depresiva masoquista (para Kernberg no son BL, para nosotros sí). Dentro de la organización BL de la personalidad presentan patología del vacío (Kernberg) sobre todo el trastorno esquizoide de la personalidad, el trastorno narcisista de la personalidad, y el trastorno BL “propiamente dicho”. Entendiéndose por este último para los psiquiatras al BL del DSM IV, y para los psicoanalistas “The personality as if” (H. Deutsch), ambos, sobre todo el último, pueden presentar Patología del Vacío.
En nuestra experiencia también presenta patología del vacío la personalidad histriónica. Las unidades de splitting en el sentido de Kernberg son unidades psíquicas que se ponen en marcha frente a pérdidas o amenazas de pérdida de objeto con cualidad narcisista y transicional, para elaborar los afectos, que estas pérdidas producen, a través de la escisión (disociación primitiva), la proyección y la negación primitivas derivadas de la escisión. Se moldean sobre las unidades de relación de objeto. Las unidades de relación de objeto en el sentido de Hamilton (1995), son unidades psíquicas que se ponen en marcha frente a las pérdidas de objeto para elaborar los afectos que estas producen: 1º) se internaliza el objeto y la relación con el objeto (self objects), 2º) se sigue internalizando por disociación primitiva, 3º) se proyecta el objeto, la relación con el objeto y la parte del Yo que intervino primero en la internalización, luego en la disociación, y eventualmente en la represión del objeto y de la relación con el objeto. Primero se escinde y luego se reprime a nivel del objeto y luego del Yo. Las unidades de relación de objeto ponen en marcha a las unidades de splitting.
El modelo de represión de la situación endopsíquica, modelo de aparato psíquico que aquí utilizamos (Fairbairn), es distinto al de la represión utilizado por Freud, donde el agente de la represión es la agresión y no la libido, se reprime a la agresión y a la libido con agresión. Utilizamos el modelo de Identificación Proyectiva (Kernberg), en el adulto “típica” de los borderline y de las psicosis, y “no típica” en las neurosis (regresiones profundas). Es una maniobra psicológica a través de la cual se establece la relación narcisista de objeto, el Yo adquiere cualidades del objeto y el objeto del Yo, tienden a borrarse así los límites Yo-noYo, pasado-presente.
Bibliografía -
Basili, R. M. (1990a) Utilidad del diagnóstico psicoanalítico en el tratamiento de las personalidades narcisistas graves. Nuestra experiencia clínica. Revista de Psicoanálisis 47(1):153-76. - Basili, R. M. (1990b) Desarrollos en las Escuelas Psicoanalíticas Británicas sobre las Personalidades Narcisistas Graves. Nuestra Experiencia. Revista de Psicoanálisis 47(1):1087-112. -
Basili, R. M. (1992) Psicopatología Malheriana Contemporánea de los Cuadros Limítrofes y Desamparo, Trauma Psíquico y defecto Yoico. En: Dorfman de Lerner, B., compiladora. Pacientes Limítrofes. Diagnóstico y Tratamiento. Buenos Aires: Lugar Editorial. p. 35-46. -
Basili, R. M.; Montero, G. J.; Sharpin de Basili, I. (2002) Conceptualización y tipificación psicoanalíticas de los trastornos narcisistas (en sentido estricto) Dos tipos de idealización (primitiva). Revista de Psicoanálisis 59(3):581-613. -
Basili, R. M.; Sharpin de Basili, I. (2003) Una Interpretación de un Mito, de una Fábula, y de un Juego Infantil. Universalidad del Conflicto Esquizoide en el sentido de Fairbairn: Implicancias Clínicas. -
Basili, R. M.; Sharpin de Basili, I. (2005) Fairbairn’s theory and borderline pathology, and schizoid conflict. En: Scharff, J.; Scharff, D., editores. The Legacy of Fairbairn and Sutherland. Psychotherapeutic Applications. USA: Routledge. p. 129-39. -
Basili, R. M.; Sharpin de Basili, I. (2006) Los recuerdos infantiles de los borderline: implicancias teóricas, técnicas y legales. Presentado en el 2º Encuentro APA-SPP (Sociedad Psicoanalítica de París), París, Francia, 11 y 12 de febrero de 2006. -
Blatt, S. J.; Bers, S. (1993) The sense of self in depression. A psychoanalytic perspective. En: Segal, Z.; Blatt, S.J., editores. The self in emotional distress: cognitive and psychodynamic perspectives. New York: The Guilford Press. p. 1717-210. -
Castrillón Muñoz, Eduardo; Gutiérrez Alzate, Boris (2009). «Síndrome de Cotard: presentación de un caso». Revista Colombiana de Psiquiatría 38. -
Bleger, J. (1962) Modalidades de la Relación Objetal”. Revista de Psicoanálisis 19(1-2):58-62. -
Fairbairn, W. R. D. (1970) Estudio Psicoanalítico de la Personalidad. Buenos Aires: Horne, 3ª edición. -
Freud, S. (1920) "Más Allá del Principio de Placer". Buenos Aires: A.E., Vol. XVIII. -
Ganser S.J.M. Über einen eigenartigen hysterischen Dämmerzustand. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, Berlin, 1898, 30: 633-640. -
Green, A. (1993) El trabajo de lo negativo. Buenos Aires: Amorrortu editores, 1995. -
Hamilton, N. (1995) Object relations units and the ego. Bulletin of the Menninger Clinic 59(4):416-26. -
Kernberg, O. (1979) Desórdenes Fronterizos y Narcisismo Patológico. Buenos Aires: Paidós. -
Kernberg, O. (1984) Severe Personality Disorders. New Haven and London: Yale University Press. -
Singer, M. (1977a) The experience of emptiness in narcissistic and borderline states: deficiency and ego defect versus dynamic-defensive models. International Review of Psycho-Analysis 4:459-70. -
Spitz, R. (1980) El Primer Año de Vida del Niño. México: Fondo de Cultura Económica. -
Winnicott, D. (1965) Ego Distortion in Terms of True and False Self. En: The Maturational Process and the Facilitating Environment. New York: International University Press.
