Participa/n en esta actividad: Roberta Gorischnik (APA-IPPL), Azucena Borelle (USAL).

A partir de una breve viñeta clínica perteneciente al ámbito de la clínica psicosomática, nos proponemos abrir un espacio de intercambio acerca de los posibles dispositivos de trabajo terapéutico. Se pone foco en la alternativa entre el abordaje clásico individual, el abordaje vincular o la integración clínica de ambos modelos. La psicosomática psicoanalítica se aboca al diagnóstico y abordaje terapéutico de la economía psicosomática del paciente. Introducimos la mirada vincular en la apreciación y trabajo sobre el trastorno somático. Reorganizar las prácticas sin temor de perder lo esencial de la práxis psicoanalítica. Nota :La viñeta clínica ha sido publicada en el Congreso Internacional de AMPAG 2024.

Los dispositivos en nuestras prácticas clínicas son, generalmente, entendidos como aquellos mecanismos o instrumentos que conducen a acciones previamente concebidas. ¿Por qué ampliar dispositivos? Seguramente empujados por fuerzas epocales, los dispositivos habituales resultan escasos o insuficientes para abordar problemáticas novedosas o nuevos modos de presentación de los padeceres psíquicos.

El entrecruzamiento de lo intra subjetivo con lo inter subjetivo y trans subjetivo, induce a pensar desde lógicas diferentes a las que, hasta no hace mucho, utilizábamos para pensar la realidad clínica. La clínica psicosomática psicoanalítica se ha desarrollado principalmente desde la perspectiva de una metapsicología individual tendiente a favorecer las capacidades de mentalización de las personas aquejadas de enfermedades somáticas.

Pensar la enfermedad somática mas allá de las fronteras del psiquismo individual, conduce a incluir otros modelos teóricos que involucran a los otros del vínculo y al vínculo con la cultura.

Se compartirá una breve viñeta clínica correspondiente a un niño de 5 años con enfermedad somática a fin de motivar el intercambio haciendo foco en la implementación de los dispositivos clínicos que se consideren más adecuados para abordar el caso.

M (5 años) presenta crisis asmáticas que se iniciaron con bronquiolitis sucesivas en el primer año de vida. Ha requerido reiteradas internaciones.

En su historia resulta relevante haber sido un embarazo no deseado con decisión de abortar, decisión suspendida a último momento. Se refieren situaciones que pueden ser entendidas como de sobreprotección y control , un vínculo sin espacio: duerme con su madre hasta el nacimiento de su hermana a los 4 años, la que ha padecido espasmo de sollozo.

Luego de ello el padre se muda con el niño a otro cuarto hasta el momento de la consulta. Su madre lo higieniza en el baño , no le permite salir a jugar con otros niños para que no se enferme y restringe la risa del niño por considerarlo un posible desencadenante de crisis. En reiteradas ocasiones debe regresar de la escuela por la obstrucción bronquial, ocasiones en las que su padre también abandona su trabajo. Los padres no tienen relaciones sexuales desde hace algunos años, viven en un constante estado de ansiedad y temor a que el niño muera. La hermana mayor, de 11 años, refiere ideación suicida. Se refieren secretos y ocultamientos en la familia respecto a la muerte de abuelos y acerca del origen de la niña mayor (hija de otro padre). Se indica psicoterapia, acuerdan pero no concurren, aunque regresan tres años después frente a la emergencia de nuevas crisis que merecieron internación.

La crisis asmática de un niño en este contexto no es solo un problema médico, sino también el trastorno de una dinámica familiar compleja, entramada en condiciones sociohistóricas, económicas, políticas, culturales , sociales. En ella se establecen alianzas inconscientes en las que la enfermedad podría estar contribuyendo a la homeostasis narcisística del niño, obteniendo un beneficio secundario, que a su vez refuerza la dinámica familiar, ya que todos podrían obtener un aporte a la regulación del sistema familiar, perpetuando la dependencia y el vínculo de apego ansioso.

Los secretos familiares respecto a la muerte y el origen de la hermana mayor pueden tener una función desestructurante, generando ansiedades difusas que circulan por el sistema familiar sin encontrar un lugar donde ser elaboradas. El hecho de que la hermana mayor tenga ideaciones suicidas y la más pequeña haya padecido también afección somática, sugiere que las situaciones no tramitadas están afectando a otros miembros de la familia según los modos particulares de expresión de cada uno. En la familia se ha ocultado la muerte de seres queridos, y esto se ha traducido en una tensión imposibilitada de elaboración psíquica, el niño podría seguir una vía de descarga somática para la que está predispuesto constitucionalmente bajo la forma de crisis asmática. La enfermedad de M, en este caso, es un medio para descargar un malestar que no ha encontrado otra vía de simbolización.

A partir de este breve resumen, proponemos abrir lo relativo al abordaje terapéutico teniendo en cuenta los puntos de mira: -Individual, referido a la configuración psíquica del niño y su economía psicosomática -Vincular, considerando las alianzas y pactos inconscientes presentes en la familia -La interacción de lo individual y vincular a partir de la co-construcción, con los padres, de un dispositivo singular. En relación al primer punto, se indicaría psicoterapia al niño para favorecer procesos de separación, posibilidades de tramitación psíquica de las excitaciones y ampliación de las capacidades simbólicas. La orientación a los padres se incluiría como parte del proceso terapéutico en el que el niño es protagonista.

En el segundo punto, se consideraría el abordaje vincular con el objetivo de visibilizar las alianzas inconscientes y pactos entramados con el fin de sostener la homeostasis familiar y conyugal. Finalmente, el tercer punto, supondría el trabajo conjunto del terapeuta y los padres para diseñar un modelo de trabajo en el cual se van abordando las diferentes temáticas de manera paulatina y que puede incluir tanto el trabajo individual con el niño como el trabajo sobre los distintos vínculos (conyugal, parental, paterno filial, materno filial, fraterno, familiar). Supone la co-construccion junto con la familia de un dispositivo que les permita enfrentar sus secretos, conflictos no resueltos, y la tendencia a ocultar o desmentir la realidad, permitiendo así que la enfermedad del niño pierda su función dentro del sistema